Κυριακή, 17 Οκτωβρίου 2010

*. Αλλεργία στις μέλισσες και τις σφήκες (υμενόπτερα)





Με περισσότερα από 800.000 είδη, τα έντομα αντιπροσωπεύουν το 80% του Ζωϊκού Βασιλείου. Παρά το μικρό τους μέγεθος παίζουν ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο στη φύση, είτε σαν αρπακτικά ζώα, είτε σαν παράσιτα, είτε τέλος σαν τροφή για άλλους οργανισμούς. Οι υπηρεσίες που παρέχουν στον άνθρωπο ποικίλλουν από την παραγωγή του μελιού και τη γονιμοποίηση των οπωροφόρων δένδρων μέχρι την παραγωγή του μεταξιού και την καταπολέμηση άλλων επιβλαβών, για τις καλλιέργειες, εντόμων. Συχνά όμως μεταφέρουν επικίνδυνες ασθένειες όπως η ελονοσία, ο κίτρινος πυρετός, η πανώλης, η ασθένεια του ύπνου και άλλες. Οι εκκρίσεις ορισμένων ειδών σκαθαριών περιέχουν δηλητήρια που προκαλούν επώδυνες δερματοπάθειες εξ επαφής ενώ είναι γνωστό ότι, τα έντομα μπορούν να προκαλέσουν αντιδράσεις υπερευαισθησίας, ενίοτε θανατηφόρες.

Η πρώτη αναφορά σε τέτοιου είδους αλλεργική αντίδραση ανάγεται στην αρχαιότητα και συγκεκριμένα αφορά απεικονίσεις που διαπιστώθηκαν στον τάφο του Αιγύπτιου Φαραώ Μένις που έζησε τον 26ο αιώνα πρό Xριστού στην Αβυδο. Σύμφωνα με τον Αιγυπτιολόγο L.A. Waddell (1930) ο Μένις είχε τραγικό τέλος μετά από νυγμό σφήκας κατά τη διάρκεια εξερευνητικής εκστρατείας σε νησί του Ατλαντικού, περί το 2641 π.X., και σε ηλικία 80 περίπου ετών. Σύμφωνα με την Αιγυπτιακή παράδοση ο Φαραώ σκοτώθηκε από ένα "kheb" που ζούσε στα νερά του Νείλου, όρος που μπορεί να ταυτιστεί με τη λέξη "ιπποπόταμος". Αντίθετα ο Waddell αντιπροτείνει την εξ' ίσου παραδεκτή μετάφραση της λέξεως "kheb" σαν "σφήκα" και την συνδυάζει με τα ιερογλυφικά του τάφου του Φαραώ που αναπαριστούν "ένα έντομο με κεντρί" ενώ εντοπίζει σαν χώρα που έλαβε χώρα το γεγονός τη σημερινή Ιρλανδία (Erin -Ireland). Την αλήθεια και την ακρίβεια των ανωτέρω παρατηρήσεων πολλοί έχουν επίσημα αμφισβητήσει στηριζόμενοι στην γραπτή αναφορά του Ελληνα ιστορικού Μάνεθου (περί το 300 π.X.) ότι ο θάνατος του Φαραώ οφείλεται τελικά σε επίθεση ιπποποτάμου.

Σε νεώτερες εποχές τα πρώτα περιστατικά αλλεργίας σε Υμενόπτερα αναφέρθηκαν από τον Γάλλο ιατρό Desbret, τον Βρεττανό Mease (1836) και τον Γερμανό Husemann ενώ σημαντικός αριθμός άλλων επιστημόνων έχουν επισταμένα ασχοληθεί με το εν λόγω αντικείμενο και στις μελέτες των οποίων οφείλουμε τις υπάρχουσες γνώσεις όσον αφορά του παθολογικούς μηχανισμούς των αντιδράσεων υπερευαισθησίας, την αναγνώριση των πλεόν σημαντικών αλλεργιογόνων συστατικών των δηλητηρίων των μελισσών και των σφηκών και την ανάπτυξη της ειδικής θεραπείας απευαισθητοποιήσεως. Παρά ταύτα πολλές ερωτήσεις σχετικές με την αλλεργία σε νυγμό Υμενοπτέρων παραμένουν αναπάντητες ακόμη και σήμερα.


ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Ελάχιστες μελέτες σχετικά με την επιδημιολογία των αλλεργικών αντιδράσεων στα Υμενόπτερα έχουν δημοσιευθεί. Με βάση τις μελέτες αυτές η συχνότητα των συστηματικών αντιδράσεων στα παιδιά κυμαίνεται από 0.4% έως 0.8% ενώ στους ενήλικες η συχνότητα των συστηματικών εκδηλώσεων εγγίζει το 3.3% και κατ' άλλους το 5%.
Οσον αφορά το εύρος των κλινικών εκδηλώσεων μετά το τσίμπημα η Επιτροπή Αλλεργιών στα Εντομα (Insect Allergy Committee) της Αμερικανική Αλλεργιολογικής Ακαδημίας (American Academy of Allergy) δίνει τα στοιχεία που ακολουθούν: δερματικές εκδηλώσεις 16% και αντιδράσεις απειλητικές για τη ζωή 24% ενώ στο 44% του πληθυσμού που μελετήθηκε εκδηλώθηκαν "μετρίου βαθμού" συστηματικές εκδηλώσεις (δηλ. συμπτώματα από περισσότερα του ενός συστήματα πχ. δύσπνοια + κνίδωση).
Οι ευρείες διακυμάνσεις της συχνότητας των αντιδράσεων μετά από νυγμό σφήκας ή μέλισσας υποδηλώνουν ότι αριθμός παραγόντων συμμετέχουν στην διερεύνηση του προβλήματος αλλά και στην εμφάνιση των διαφόρων κλινικών εκδηλώσεων όπως: η αποκωδικοποίηση των απαντήσεων κατά τη λήψη του ιστορικού του ασθενούς, ο βαθμός εκθέσεως του ατόμου στα Υμενόπτερα (πχ. μελισσοκόμοι που δέχθηκαν περισσότερα από 200 τσιμπήματα τον χρόνο δεν εμφάνισαν συστηματική αντίδραση σε αντίθεση με εκείνους που δέχθηκαν λιγότερα από 30 τσιμπήματα την ίδια χρονική περίοδο), κλιματολογικοί, πολιτιστικοί και κοινωνικοί παράγοντες, η ηλικία, το φύλο και διάφοροι γενετικοί παράγοντες.


ΕΝΤΟΜΟΛΟΓΙΑ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΩΝ
Oπως σε όλα τα έντομα έτσι και στα Υμενόπτερα το σώμα τους διακρίνεται σε κεφαλή, θώρακα και κοιλία. Το σώμα του εντόμου αποτελείται από 20, μερικώς συνδεδεμένα και ιδιαίτερα ευκίνητα τμήματα από χιτίνη. Η κεφαλή αποτελείται από έξι τέτοια τμήματα και φέρει τα σημαντικότερα όργανα των αισθήσεων και το στόμα. Οι δύο σύνθετοι οφθαλμοί αποτελούνται από χιλιάδες "οματίδια" κατάλληλα τροποποιημένα για την ανίχνευση των κινήσεων, τη διάκριση των χρωμάτων και την ένταση του φωτός. Το ζεύγος των κεραιών στην εσωτερική πλευρά των οφθαλμών χρησιμεύει σαν όργανο γεύσεως και οσφρήσεως. Τα μέρη του στόματος εμφανίζουν διαφοροποιήσεις ανάλογα με τα διάφορα είδη και τον τρόπο ζωής τους. Ετσι, στα διάφορα είδη σφηκών είναι ιδιαίτερα αναπτυγμένη η άνω γνάθος που χρησιμεύει για την μάσηση, την κατάτμιση και την σύλληψη ενώ ο απομυζητικός σωλήνας είναι βραχύς και χρησιμεύει μόνον για την απομύζηση ανθέων με βραχύ ύπερο. Αντίθετα στην μέλισσα η "προβοσκίδα" είναι ιδιαίτερα αναπτυγμένη για ευνόητους λόγους.

Ο θώρακας αποτελείται από 3 τμήματα, έκαστο των οποίων φέρει από ένα ζεύγος άκρων ενώ και τα δύο ζεύγη πτερών είναι προσαρτημένα στο 2ο και το 3ο τμήμα. Η κύρια λειτουργία των άκρων είναι η κίνηση ενώ στις μέλισσες αποτελούν σημαντικά όργανα συλλογής και μεταφοράς των γύρεων.

Η κοιλία αποτελείται από 10 τμήματα. Στις σφήκες, η συσκευή του κεντριού ξεκινά από τα 8ο και 9ο τμήμα. Το δηλητήριο παράγεται από ειδικό αδένα (acid gland) και αποθηκεύεται σε ανατομική κατασκευή που προσομοιάζει με σάκκο (venom sac). Το κεντρί αποτελείται από δύο λογχοειδείς προσεκβολές (lancets) και πολύπλοκο μυοκινητικό σύστημα που του επιτρέπει την προσθία αλλά και την προς τα πίσω κίνηση εντός ειδικού αυλού (supporting stylet). Επειδή το κεντρί φέρει προσεκβολές δίκην "καμακιού" (barbs), βυθίζεται ακόμη βαθύτερα με τη βοήθεια των σχετικών κινήσεων. Το δηλητήριο εξέρχεται του σάκκου και ενίεται στην πληγή με τη βοήθεια του κεντριού.

Το κεντρί των σφηκών έχει μικρότατες προσεκβολές με αποτέλεσμα την εύκολη απομάκρυνση του μετά το τσίμπημα. Στην μέλισσα, αντίθετα, το κεντρί είναι εφοδιασμένο με 10 τέτοιες προσεκβολές ικανού μεγέθους που το συγκρατούν στο σημείο του τσιμπήματος μαζί με το σάκκο και τμήμα του σώματος του εντόμου με άμεσο αποτέλεσμα την εξόντωσή του. Στις περιπτώσεις αυτές οι μυικές συσπάσεις, διαρκείας αρκετών λεπτών, της συσκευής που περιβάλλει το κεντρί επιφέρουν την περαιτέρω έκχυση του δηλητηρίου στο θύμα. Οι μέλισσες μπορούν να απομακρύνουν το κεντρί τους από τις σκληρές, εκ χιτίνης, επιφάνειες άλλων εντόμων και να το χρησιμοποιήσουν κατ' επανάληψη. Στις μέλισσες το κεντρί έχει μήκος περίπου 2.5 mm, στις σφήκες 2.6-2.7 mm και στους σκούρκους (hornets) 3.7 mm. Ο σάκκος των μελισσών περιέχει περίπου 3 μl δηλητηρίου ενώ κατά μέσο όρο ενίονται 50-100 μg πρωτεϊνης δηλητηρίου σε κάθε τσίμπημα. Επειδή οι σφήκες έχουν τη δυνατότητα πολλαπλών τσιμπημάτων ενίουν 2-10 μg.

Τα Υμενόπτερα επιτίθενται ευρισκόμενα σχεδόν πάντοτε σε άμυνα όπως για παράδειγμα όταν κάποιος πλησιάσει επικίνδυνα την κυψέλη τους. Στην περίπτωση αυτή οι "φρουροί" επιτίθενται χωρίς να ευρίσκονται οι ίδιοι σε άμεσο κίνδυνο. Παράλληλα εκκρίνονται ειδικές ουσίες οι "φερομόνες" (pheromenes) οι οποίες ωθούν και άλλα έντομα του αυτού είδους επίσης να επιτεθούν. Η κρίσιμη απόσταση από τον χώρο διαβίωσής τους για την εκδήλωση επιθέσεως ποικίλλει ανάλογα με το είδος και τις ειδικές συνθήκες του περιβάλλοντος. Για παράδειγμα, όταν ο καιρός είναι ζεστός και πνιγηρός οι μέλισσες είναι ιδιαίτερα επιθετικές ενώ αντίθετα, στους 120 C είναι σχετικά ανενεργείς και τα τσιμπήματα εκτός της κυψέλης ή της φωλιάς, σπάνια.


ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΩΝ
Ο σπουδαιότερος εκπρόσωπος της οικογένειας Apidae είναι η μέλισσα (Apis mellifera) είδος με παγκόσμια κατανομή. Σε αντίθεση με τις σφήκες το σύνολο των μελισσών της κυψέλης επιβιώνει κατά τη διάρκεια των χειμερινών μηνών. Ετσι τα τσιμπήματα από μέλισσα δεν είναι σπάνια τις θερμές, ηλιόλουστες ημέρες του χειμώνα και είναι ιδιαίτερα συχνά την άνοιξη και τους πρώτους καλοκαιρινούς μήνες. Μορφολογικά, οι μέλισσες είναι τριχωτές, καφέ χρώματος και φέρουν ελάχιστα διακριτές λωρίδες πλέον ανοικτής αποχρώσεως. Μετά το τσίμπημα το κεντρί τους παραμένει στο δέρμα.

Η οικογένεια των σφηκών (Vespidae) υποδιαιρείται στις υπο-οικογένειες Vespinae με κύρια είδη την Vespula, την Dolichovespula και την Vespa, και την Polistinae που κατά κύριο λόγω διαφέρουν όσον αφορά το σημείο στο οποίο ο θώρακας μεταπίπτει στην κοιλιακή χώρα. Ετσι, στα μέλη των Vespinae είναι ιδιαίτερα λεπτό ενώ αντίθετα στις Polistinae η μετάπτωση είναι προοδευτική. Σχεδόν όλες οι Ευρωπαϊκές σφήκες στερούνται τριχών και φέρουν στην κοιλιακή τους χώρα τις χαρακτηριστικές κίτρινες και μαύρες λωρίδες. Οι φωλιές τους είναι συνήθως σε προστατευμένα μέρη αλλά και σε σχισμές του εδάφους (Vespula) ή των δένδρων, και κατασκευάζονται από ένα είδος χαρτιού που παράγουν οι ίδιες οι σφήκες μασώντας ξύλο και αναμιγνύοντάς το με τον σίελό τους. Στις σφήκες μόνον οι "βασίλισσες" επιβιώνουν τον χειμώνα γεγονός που εξηγεί το γιατί ο μεγαλύτερος αριθμός τσιμπημάτων επισυμβαίνει κατά τους καλοκαιρινούς και φθινοπωρινούς μήνες. Το κεντρί τους δεν παραμένει στο δέρμα. Μορφολογικά τα μέλη του είδους

Vespula διαφέρουν από τα ανήκοντα στις Vespa καθ' όσον μικρότερα και από το είδος Dolichovespula από τη μικρότερη απόσταση μεταξύ των οφθαλμών και της άνω γνάθου.


ΔΗΛΗΤΗΡΙΑ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΩΝ

Οι ουσίες που ενοχοποιούνται για την πρόκληση των αλλεργικών αντιδράσεων περιέχονται στο δηλητήριο των εντόμων. Στα περισσότερα Υμενόπτερα αποτελείται από βιογενείς αμίνες, βασικά πεπτίδια και πρωτεϊνες υψηλού μοριακού βάρους, κατά κύριο λόγο ένζυμα, που είναι και τα κύρια αλλεργιογόνα.

Το δηλητήριο των μελισσών συλλέγεται με τη μέθοδο της ηλεκτρικής διεγέρσεως (electrostimulation method). Παρόμοια μεθοδολογία έχει χρησιμοποιηθεί και για τη συλλογή του δηλητηρίου των σφηκών χωρίς όμως να έχει καθιερωθεί σε εμπορικό επίπεδο γιατί αυξάνει υπέρμετρα την επιθετικότητα των εντόμων. Ετσι το δηλητήριό τους συλλέγεται από τους ειδικούς σάκκους των εντόμων μετά βαθεία κατάψυξη των φωλεών. Μειονέκτημα της μεθόδου είναι η παρουσία πρωτεϊνών του σάκκου στο ομογενοποιημένο εκχύλισμα και η "μόλυνση" του τελικού προϊόντος.


Σύσταση δηλητηρίου μέλισσας

Η παρουσία της ισταμίνης στο δηλητήριο της μέλισσας είναι γνωστή από το 1936. Παρά ταύτα μόλις το 1982 με τη βοήθεια της μεθόδου της υγρής χρωματογραφίας υψηλής πιέσεως (HPLC) προσδιορίστηκε ότι η περιεκτικότητα σε ισταμίνη είναι περίπου 1%. Σύμφωνα με τον Owen στο δηλητήριο περιέχονται επίσης σε μικρότερες ποσότητες νοραδρεναλίνη και ντοπαμίνη, ελεύθερα αμινοξέα, ολιγοπεπτίδια, φωσφολιπίδια και υδατάνθρακες.

Οσον αφορά τα πεπτίδια, η μελιτίνη, η απαμίνη και το πεπτίδιο που επάγει την αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων (MCD-peptide) είναι εκείνα που έχουν πρακτική σημασία. Η μελιτίνη αποτελεί το 50% του συνόλου του δηλητηρίου. Προσβάλλει το κεντρικό νευρικό σύστημα προκαλώντας γενικευμένους σπασμούς, δρα στην καρδιά και το κυκλοφορικό σύστημα προκαλώντας βραδυκαρδία, επαγωγικές διαταραχές και αρρυθμίες ενώ συμμετέχει και στις εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σύστημα.

Η απαμίνη που αποτελεί το 2% του βάρους του δηλητηρίου δρά στους λείους μύες, τους νευρώνες, τα μυικά κύτταρα και τα ηπατικά κύτταρα, προκαλεί γενικευμένους σπασμούς ενώ προκαλεί και γαστρεντερική συμπτωματολογία.

Τέλος, το πεπτίδιο MCD με 22 πεπτίδια που αποτελεί το 1% του συνολικού ξηρού βάρους του δηλητηρίου της μέλισσας, οφείλει το όνομά του στην εκαντοταπλάσια σε σύγκριση με την μελιτίνη, ικανότητά του να προακαλεί αποκοκκίωση των σιτευτικών κυττάρων και απελευθέρωση ισταμίνης Στα πεπτίδια επίσης περιλαμβάνονται η σεκαπίνη, η τερτιαπίνη και το Kardio pep.

Aπό πλευράς ενζύμων η φωσφολιπάση Α2 αποτελεί το 12-14% των συστατικών του δηλητηρίου και είναι ιδιαίτερα κυτταροτοξική. Η υαλουρονιδάση (2-3% του δηλητηρίου) αποσυνθέτει τους βλεννοπολυσακχαρίτες ιδίως στον συνδετικό ιστό του δέρματος, επαυξάνοντας τη δράση των ενεργών πεπτιδίων στις βαθύτερα κείμενες στιβάδες. Συνυπάρχουν επίσης σε διάφορες αναλογίες μία όξινη φωσφατάση με μοριακό βάρος 49000 Daltons, διάφορες πρωτεάσες, γλυκοσιδάσες, το αλλεργιογόνο "C" και η αντολαπίνη.

Οι βασικές δράσεις του δηλητηρίου της μέλισσας αποδίδονται στην παρουσία της μελιτίνης και της φωσφολιπάσης Α2. Τα εν λόγω συστατικά προκαλούν άμεση ή έμμεση κυτταρική βλάβη. Η φωσφολιπάση Α2 αποτελεί το σημαντικότερο αλλεργιογόνο του δηλητηρίου της μέλισσας. Παρά το χαμηλό της μοριακό βάρος και η μελιτίνη εμφανίζει αλλεργιογόνο δράση όπως και η όξινη φωσφατάση και η υαλουρονιδάση.


Σύσταση δηλητηρίου σφηκών

Τα δηλητήρια των διαφόρων ειδών σφηκών εμφανίζουν σημαντικές ομοιότητες και κατά συνέπεια εξετάζονται από κοινού. Περιέχουν ισταμίνη σε υψηλότερες αναλογίες (Vespula 4%, Polistes 3%, Dolichovespula 5-6%), σεροτονίνη, ντοπαμίνη, νοραδρεναλίνη και αδρεναλίνη. Το δηλητήριο του "σκούρκου" περιέχει επίσης και ακετυλχολίνη. Οι περιεχόμενες κινίνες προκαλούν σύσπαση των λείων μυϊκών ινών, πτώση της αρτηριακής πιέσεως και αύξηση της διαπερατότητος των ιστών. Στα πεπτίδια του δηλητηρίου των σφηκών περιλαμβάνονται το πεπτίδιο "mastoparan" και το πεπτίδιο που περιέγραψε η ομάδα του Einarsson που προσομοιάζει με τη μελιτίνη και εμφανίζει άμεση αιμολυτική δράση. Και στις σφήκες είναι σημαντική η παρουσία των φωσφολιπασών Α και Β και της υαλουρονιδάσης ενώ απαντώνται και άλλες πρωτεϊνες όπως το "αντιγόνο 5" και οι "V-mac 1" και "V-mac 2" στο δηλητήριο της V. maculifrons.

Το τοπικό οίδημα οφείλεται κατά κύριο λόγο στις βιογενείς αμίνες και τα πεπτίδια χαμηλού μοριακού βάρους που αυξάνουν την διαπερατότητα των ιστών και απελευθερώνουν ισταμίνη από τα σιτευτικά κύτταρα Για τις συστηματικές αντιδράσεις στα πολλαπλά τσιμπήματα ενοχοποιούνται κατά κύριο λόγο οι κινίνες με την αγγειοδιαστολή και την αυξημένη ιστική διαπερατότητα που επιφέρουν σε συνδυασμό με τη σύσπαση των λείων μυών, την επακολουθούσα πτώση της αρτηριακής πιέσεως και την απόφραξη των βρόγχων. Η αιμόλυση, αντίθετα, οφείλεται άμεσα στην επίδραση των πεπτιδίων και έμμεσα στα λυσοφωσφολιπίδια που απελευθερώνονται με τη μεσολάβηση της φωσφολιπάσης.

Τα κύρια αλλεργιογόνα του δηλητηρίου των σφηκών, κοινά σε όλα τα είδη, είναι η φωσφολιπάση, η υαλουρονιδάση και το "αντιγόνο 5".


Διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μεταξύ των δηλητηρίων των Υμενοπτέρων και άλλων αντιγόνων.

Στον ορό ορισμένων ασθενών ο Aalberse διαπίστωσε IgE-αντισώματα έναντι ενός αντιγόνου το οποίο ανευρίσκεται όχι μόνον σε διάφορα τρόφιμα όπως τις πατάτες, το σπανάκι, το μέλι και τις γύρεις αλλά και στα δηλητήρια των μελισσών και των σφηκών. Μάλλον πρόκειται για κάποιο υδατανθρακικό καθοριστή ιδιαίτερα κοινό σε πολλές γλυκοπρωτεϊνες ζώων και φυτών που ίσως ευθύνεται για ορισμένες από τις "ψευδώς" θετικές διαγνωστικές δοκιμασίες σε ατομα με αρνητικό ιστορικό ατοπίας.


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ - ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Εκτός από τα μεγάλα τοπικά οιδήματα στα σημεία των νυγμών είναι δυνατόν να εκδηλωθούν και αντιδράσεις άμεσης υπερευαισθησίας με χαρακτηριστικές εικόνες κνίδωσης, αγγειοοιδήματος, άσθματος και αναφυλακτικού shock. Περιστασιακά, εκδηλώνονται και όψιμες αντιδράσεις.

H φυσιολογική αντίδραση στο τσίμπημα σφήκας ή μέλισσας είναι η πρόκληση επώδυνου και συχνά κνησμώδους πομφού (διαμέτρου περίπου 10 εκ) και οιδήματος (πρηξίματος) του ευρύτερου υποδόριου ιστού που συνήθως αποδράμει μετά παρέλευση αρκετών ωρών. Ορισμένοι συγγραφείς αναφερόμενοι στα παιδιά συμπεριλαμβάνουν στην μεγάλη τοπική αντίδραση και το οίδημα των πλησιέστερων δύο αρθρώσεων. Συχνά τις αντιδράσεις αυτές συνοδεύουν πυρετός, λεμφαγγειϊτιδα και λεμφαδενίτιδα ενώ ενίοτε δημιουργούνται άσηπτες φλεγμονές εξ αιτίας της βακτηριοστατικής φύσεως του ίδιου του δηλητηρίου. Αμεσες αντιδράσεις παρατηρούνται σε ποσοστό 50-80% των περιπτώσεων.

Η συνηθέστερη γενικευμένη δερματική εκδήλωση στις περιπτώσεις αντιδράσεων υπερευαισθησίας στα Υμενόπτερα είναι η κνίδωση (πομφοί, πλάκες, πετάλες) που εκδηλώνεται στα πρώτα 30 λεπτά και που σχεδόν πάντοτε συνοδεύεται από έντονο κνησμό. Το αγγειοοίδημα (πχ. πρήξιμο βλεφάρων ή χειλέων) που επίσης συχνά συνοδεύει την κνίδωση μπορεί να αποτελεί και τη μοναδική εκδήλωση. Οταν αφορά τα άκρα και είναι εκτεταμένο μπορεί να προκαλέσει περιφερική συμφόρηση των υγρών του οργανισμού και "δευτερογενές αναφυλακτικό shock". Αντίθετα η προσβολή της στοματικής κοιλότητας και του λάρυγγα μπορεί να αποβεί μοιραία για το άτομο.

Περίπου το 30% των ασθενών αναφέρουν γαστρεντερολογική συμπτωματολογία που μπορεί να είναι το αποτέλεσμα μιας αντιδράσεως άμεσης υπερευαισθησίας στο έντερο με οίδημα των τοιχωμάτων (βλεννογόνος) και σπασμό των λείων μυών του εντέρου. Η ακράτεια κοπράνων που ενίοτε συνοδεύει το αναφυλακτικό shock οφείλεται σε υποξία των φυτικών κέντρων του κεντρικού νευρικού συστήματος. Δυσάρεστη επιπλοκή αποτελεί η αποβολή μετά από τσίμπημα Υμενοπτέρου και η πρόκληση πολυκυστικής εγκεφαλομαλακίας στο έμβρυο.

Η έκταση της αποφράξεως των αεραγωγών καθορίζει και την αναπνευστική δυσφορία του ασθενούς χωρίς να παραγνωρίζουμε ότι και το λαρυγγικό οίδημα προκαλεί παρόμοια δυσπνοϊκά φαινόμενα. Η εγκατάστασή του προαναγγέλεται με κνησμο του φάρυγγα, αίσθημα πνιξίματος, δυσκαταποσία και βράγχος φωνής. Τα συμπτώματα από το αναπνευστικό εξαφανίζονται, είτε αυτόματα, είτε μετά την κατάλληλη φαρμακευτική αντιμετώπιση εντός λεπτών ή στην πρώτη ώρα. Στις βαρύτερες περιπτώσεις απαιτείται διασωλήνωση ή τραχειοστομία. Οι μεταβολές στους αεραγωγούς αποτελούν ίσως την κυριότερη αιτία θανάτου μετά από νυγμό Υμενοπτέρου.

Η καρδιαγγειακή συμπτωματολογία συνήθως συνοδεύει τις δερματικές εκδηλώσεις ή εκείνες από το αναπνευστικό ή το γαστρεντερικό. Η απελευθέρωση των μεσολαβητών μπορεί να προκαλέσει αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας και διάταση των τριχοειδών με όλες τις δυσάρεστες για τον οργανισμό συνέπειες (γενικευμένο αγγειοοίδημα, κνίδωση, πνευμονικό οίδημα) χωρίς να αποκλείεται και η άμεση τοξική δράση τους λαμβανομένου υπ' όψη του γεγονότος ότι το μυοκάρδιο βρίθει σιτευτικών κυττάρων (δηλ. κυττάρων που περιέχουν διάφορες χημικές ουσίες πχ. ισταμίνη). Ο αριθμός των τελευταίων είναι ιδιαίτερα μεγάλος σε ασθενείς με στεφανιαία αθηρωμάτωση. Σύμφωνα με τον Barnard οι καρδιαγγειακές διαταραχές ευθύνονται για σημαντικό αριθμό θανάτων μετά από τσίμπημα Υμενοπτέρων.

Πολλά συμπτώματα που είναι κλινικώς αδιευκρίνηστα, αναφέρονται από ιδιαίτερα μεγάλο αριθμό ατόμων, ώστε από μόνα τους να αποτελούν ένδειξη αλλεργικής αντίδρασης. Σε αυτά περιλαμβάνονται: παραισθησίες πελμάτων, παλαμών και περιστοματικώς, μεταλλική γεύση, γενικευμένος κνησμός ή κνησμός των γεννητικών οργάνων και του πρωκτού, κεφαλαλγία, "φούντωμα" προσώπου ή ολοκλήρου του σώματος, αίσθημα παλμών, σφίξιμο στο στήθος, κοιλιακές "κράμπες", ζάλη και αίσθημα θανάτου. Φυσικά όλα αυτά συχνά είναι αποτέλεσμα υπεραερισμού από φόβο και κατά συνέπεια η σημασία τους είναι μικρότερη συγκρινόμενα με τα αντικειμενικά σημεία της κνιδώσεως, του αγγειοοιδήματος ή της συρίττουσας αναπνοής.

Eκτός από τα τελευταία, αριθμός άλλων συμπτωμάτων είναι δυνατόν να εκδηλωθεί μετά το νυγμό του Υμενοπτέρου. Ετσι μπορεί να προκληθεί ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πυρετό, αρθραλγία, διόγκωση των αρθρώσεων, λεμφαδενοπάθεια, κνίδωση ή αγγειοοίδημα με τελική κατάληξη την εγκατάσταση αγγειϊτιδας. Εχουν επίσης περιγραφεί περιπτώσεις γενικευμένης νεκρωτικής αγγειίτιδα καιπορφύρας τύπου Schoenlein-Henoch.

Οσον αφορά τη συμμετοχή του νευρικού συστήματος αυτή εκδηλώνεται με νευρίτιδες, πολυρριζομυελίτιδες ή επιληπτικές κρίσεις οφειλόμενες σε υποξαιμικές βλάβες του εγκεφάλου απότοκες της πτώσεως της αρτηριακής πίεσης ή σε ορισμένες περιπτώσεις σε αγγειοοίδημα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Επίσης έχουν περιγραφεί και μονιμότερες βλάβες που αφορούν ημιπληγίες, εξω-πυραμιδική συμπτωματολογία (σύνδρομο Parkinson), ψυχο-οργανικά σύνδρομα, μυασθένεια και σκλήρυνση κατά πλάκας.

Tέλος στην βιβλιογραφία συχνά αναφέρονται περιπτώσεις νεφρικής συμμετοχής (λιποειδική νέφρωση σε παιδιά, σπειραματονεφρίτιδα). Σπάνιες είναι οι περιπτώσεις θρομβοκυτταροπενικής πορφύρας ή αιμολυτικής αναιμίας ενώ οι διαταραχές της πήξεως είναι μάλλον το αποτέλεσμα της διάχυτης ενδαγγειακής πήξεως.


ΘΑΝΑΤΟΙ ΜΕΤΑ ΝΥΓΜΟ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΩΝ

O θάνατος μπορεί να επέλθει είτε σαν αποτέλεσμα ευαισθητοποιήσεως μετά από ένα ή περισσότερα τσιμπήματα, είτε εξ αιτίας δηλητηρίασης του οργανισμού στην περίπτωση μεγάλου αριθμού τσιμπημάτων. Οταν τα τσιμπήματα είναι περισσότερα των 50, οι τοξικές επιδράσεις είναι αναμενόμενες παρά το γεγονός ότι η θανατηφόρος δόση ενίεται στην περίπτωση εκατοντάδων ή χιλιάδων νυγμών. Ο Meszaros περιέγραψε έναν ασθενή ο οποίος επιβίωσε μετά από 2.500 τσιμπήματα ! Σε περιπτώσεις θανάτου εξ αιτίας πολλαπλών τσιμπημάτων το μοιραίο επέρχεται μετά πάροδο αρκετών ημερών και αποδίδεται σε νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές της πήξεως του αίματος ή νέκρωση του εγκεφάλου που φαίνεται ότι προκαλούν άμεσα τα πεπτίδια μελιτίνη, απαμίνη και οι κινίνες που διεισδύουν στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Οι θάνατοι από τσιμπήματα Υμενοπτέρων εμφανίζονται σε όλες τις ηλικίες και παρά το γεγονός ότι θεωρητικά τα παιδιά κινδυνεύουν περισσότερο, είναι οι ενήλικες εκείνοι που υποκύπτουν συχνότερα. Επίσης σημαντικός αριθμός θανάτων διαπιστώνεται σε άτομα μικρότερα των 10-20 ετών. Η ελαττωμένη διάμετρος των αεραγωγών στις ηλικίες αυτές και η ταχύτερη εγκατάσταση του οιδήματος ενοχοποιούνται σχετικά. Σε όλες τις σχετικές μελέτες οι θάνατοι ανδρών ήταν σαφώς περισσότεροι από εκείνους των γυναικών. Ισως γιατί οι άνδρες περνούν περισσότερο χρόνο στην ύπαιθρο. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο θάνατος επέρχεται ταχύτατα και μάλιστα εντός της πρώτης ώρας (59-92%) ή της πρώτης ημέρας (81-96%) του συμβάντος. Οι ανατομικές περιοχές του νυγμού που συχνά συνοδεύονται από μοιραία κατάληξη είναι η κεφαλή, ο αυχένας ή ο λαιμός.


ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΑΛΛΕΡΓΙΑΣ ΣΤΑ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΑ

Με τον όρο "φυσική πορεία" (natural history) περιγράφεται η πορεία της νόσου χωρίς την οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση. Στην περίπτωση των Υμενοπτέρων εκείνο που πρώτιστα ενδιαφέρει είναι ο κίνδυνος που διατρέχει ο αλλεργικός στα Υμενόπτερα ασθενής να εμφανίσει και νέα αλλεργική αντίδραση σε περίπτωση νέου τσιμπήματος ("κίνδυνος σε επανέκθεση"). Η πιθανότητα να υποστεί νέο τσίμπημα, γεγονός που εξαρτάται από το είδος της ζωής του ασθενούς, καταγράφεται σαν "βαθμός έκθεσης". Η γνώση των δύο αυτών παραμέτρων είναι εκείνη που καθορίζει και την ανάγκη χορηγήσεως ανοσοθεραπείας σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες όπως η ηλικία, η βαρύτητα των προηγούμενων αντιδράσεων, το είδος του εντόμου που τις προκάλεσε, τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των τσιμπημάτων και η ατοπική (αλλεργική) προδιάθεση του ατόμου.

Κατά κανόναν, όταν ο ασθενής εμφανίσει κνίδωση με αγγειοοίδημα και δύσπνοια στο πρώτο του τσίμπημα από Υμενόπτερο, η αυτή συμπτωματολογία θα εμφανίζεται μετά από κάθε νέο τσίμπημα στον ίδιο ασθενή. Οι ασθενείς με μεγάλες τοπικές ή ήπιες συστηματικές αντιδράσεις έχουν καλύτερη πρόγνωση σε σύγκριση με εκείνους που εκδηλώνουν βαρείες συστηματικές αντιδράσεις. Αντίθετα, από τα παιδιά που εμφανίζουν ήπιες συστηματικές εκδηλώσεις μόνον το 16% θα εκδηλώσει εκ νέου συστηματική αναφυλαξία μετά από τυχαίο τσίμπημα. Στους ενήλικες ο κίνδυνος επανέκθεσης κυμαίνεται από 14-33%. Στην έκβαση του τσιμπήματος σημαίνοντα ρόλο παίζει το είδος του εντόμου, η διάρκεια του τσιμπήματος, ο τρόπος αφαίρεσης του κεντριού και η ποσότητα του δηλητηρίου που ενέθηκε στο σημείο του νυγμού. Η ποσότητα του δηλητηρίου κυμαίνεται από 0.5 έως 2.5 μl ενώ μερικές φορές ορισμένα από τα τσιμπήματα είναι τυφλά (blind). Η ποσότητα που ενίεται μετά από τσίμπημα μέλισσας είναι μεγαλύτερη από εκείνη της σφήκας.

Oι ασθενείς που τσιμπήθηκαν δύο έως τρείς εβδομάδες μετά την εκδήλωση αλλεργικής αντίδρασης έχουν πολύ μεγάλη πιθανότητα να μην εμφανίσουν νέα αντίδραση (ανενεργός περίοδος). Στην ίδια χρονική περίοδο είναι δυνατόν να παρατηρηθούν και ψευδώς αρνητικές δερματικές δοκιμασίες. Τέλος, ο Woermann διαπίστωσε ότι τα ατοπικά (αλλεργικά) άτομα εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο κατά την επανέκθεση στο δηλητήριο των Υμενοπτέρων συγκρινόμενα με μη ατοπικό πληθυσμό παρά το γεγονός ότι η διαφορά δεν είναι στατιστικά σημαντική.


ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η προσεκτική και λεπτομερής λήψη του ιστορικού αποτελεί αναμφίβολα τη βάση της διάγνωσης της υπερευαισθησίας στα Υμενόπτερα και δίνει απαντήσεις όσον αφορά το είδος του εντόμου, την φύση των αντιδράσεων και τον κίνδυνο που διατρέχει το άτομο εάν τσιμπηθεί εκ νέου.

Η παραμονή του κεντριού στο σημείο νυγμού αποτελεί τον κανόνα για τις μέλισσες και την εξαίρεση για τις σφήκες. Οι μέλισσες τσιμπούν κυρίως τους πρώτους καλοκαιρινούς μήνες ενώ οι σφήκες περί το τέλος του καλοκαιριού και το φθινόπωρο. Ο χώρος που τσιμπήθηκε ο ασθενής συχνά καθοδηγεί στην αναγνώριση του εντόμου ενώ με την βοήθεια σχετικών εικόνων ή βαλσαμομένων εντόμων είναι πρακτικά δυνατή η επιβεβαίωση της αρχικής υπόνοιας. Παρά τα ανωτέρω, σε ορισμένες περιπτώσεις το έντομο παραμένει άγνωστο οπότε απαιτούνται ειδικές δερματικές και ορολογικές δοκιμασίες που επιλύουν το πρόβλημα στο σύνολο σχεδόν των περιπτώσεων.

Το επώδυνο τσίμπημα της μέλισσας ή της σφήκας μπορεί να προκαλέσει εκτός από αλλεργικές και μη αλλεργικές, κατά κύριο λόγο νευροφυτικές, αντιδράσεις (πχ. σύνδρομο υπεραερισμού). Επίσης εκτός από τις κλασικές αμέσου τύπου αντιδράσεις, μπορεί να εμφανιστούν και επιβραδυνόμενες αλλά και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις σε ορισμένες περιπτώσεις.

Οι δερματικές δοκιμασίες (αλλεργικά tests) αποτελούν την πρώτη διαγνωστική επιλογή προκειμένου να διερευνηθούν οι αντιδράσεις αμέσου τύπου. Παρά το γεγονός ότι επί μία τριακονταετία εχρησιμοποιούντο για τον σκοπό αυτό εκχυλίσματα από ολόκληρο το σώμα του εντόμου (whole body extracts), όλοι συμφωνούν σήμερα ότι τα καθαρά δηλητήρια των σφηκών και μελισσών δίνουν πλέον αξιόπιστα αποτελέσματα. Oι δερματικές δοκιμασίες, επιδερμικές (prick) και ενδοδερμικές (intracutaneous), γίνονται με σειρά διαλυμάτων διαφόρων πυκνοτήτων που κυμαίνονται από 10-8 έως 1 g/l. Εδώ θα πρέπει να σημειωθεί ότι επειδή το δηλητήριο των Υμενοπτέρων περιέχει ουσίες που απελευθερώνουν ισταμίνη και βιογενείς αμίνες, οι υψηλές συγκεντρώσεις κατά τη διενέργεια των δερματικών δοκιμασιών μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό πομφού και την πρόκληση ερυθήματος χωρίς το άτομο να είναι αλλεργικό. Τα θετικά αποτελέσματα σε άτομα με αρνητικό ιστορικό αντιδράσεων στο δηλητήριο της σφήκας και της μέλισσας υποδηλώνουν υποκλινική ευαισθητοποίηση στα εν λόγω δηλητήρια.

Οι ενδοδερμικές δοκιμασίες με συγκέντρωση δηλητηρίου 10-3 g/l ανιχνεύουν το 90-100% των αλλεργικών ασθενών ενώ στη συγκέντρωση των 10-4 g/l τα ποσοστά κυμαίνονται από 75 έως 100%. Στην υψηλότερη συγκέντρωση η ειδικότητα (specificity) της μεθόδου είναι ανεπαρκής καθ' όσον 20-46% των ατόμων με αρνητικό ιστορικό αντιδράσεων δίνουν θετικές τις δερματικές δοκιμασίες. Στην καθημερινή κλινική πράξη θετικές θεωρούνται οι αντιδράσεις σε συγκεντρώσεις 10-4 g/l και χαμηλότερες και σαν "οριακές" εκείνες των 10-3 g/l. Η ηλικία των ασθενών κατά την διενέργεια των δερματικών δοκιμασιών δεν επηρεάζει τα αποτελέσματα ενώ η αντιδραστικότητα του δέρματος είναι ιδιαίτερα υψηλή 1-3 μήνες μετά το τσίμπημα ενώ η ευαισθησία του ατόμου ελάχιστα ελαττώνεται μετά πάροδο 4 έως 59 μηνών μετά το νυγμό του Υμενοπτέρου.

Ορισμένες καταστάσεις προδιαθέτουν σε "ψευδώς" αρνητικά ή θετικά αποτελέσματα. Οι πρώτες οφείλονται στο γεγονός ότι έγιναν αμέσως μετά το νυγμό, ότι το διάλυμα δεν ήταν το κατάλληλο τόσο από πλευράς συστατικών όσο και από συντηρήσεως, ότι η αντιδραστικότητα του δέρματος ήταν υπό την επήρρεια αντιισταμινικών ή ψυχοτρόπων φαρμάκων και τέλος ότι οι αντιδράσεις δεν είναι πραγματικά αλλεργικές αλλά αναφυλακτοειδείς. Στην αντίθετη περίπτωση των ψευδώς θετικών αντιδράσεων θεωρείται ότι ο ασθενής ευαισθητοποιήθηκε κατά το τελευταίο τσίμπημα, ότι η αντίδραση μπορεί να οφείλεται σε διασταυρούμενα IgE αντισώματα έναντι ζωικών ή φυτικών αντιγόνων ή ότι μπορεί να πρόκειται για τεχνητή κνίδωση (urticaria factitia).

Kατά τη διενέργεια των δερματικών δοκιμασιών είναι δυνατόν, σε σπάνιες περιπτώσεις, να εμφανιστούν συστηματικές αντιδράσεις. Ενίοτε, ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν ταχυπαλμίες, εφιδρώσεις ή ακόμη και λιποθυμική τάση, συμπτώματα που εύκολα αντιμετωπίζονται.

Για την ανίχνευση των ειδικών IgE αντισωμάτων εφαρμόζεται η δοκιμασία της ραδιοανοσοπροσρρόφησης (RadioAllergoSorbent Test - RAST) επίσης με εκχυλίσματα δηλητηρίων. Με την βοήθεια των εν λόγω δοκιμασιών ανιχνεύονται το 50-80% των αλλεργικών και το 0-14% των μη αλλεργικών ατόμων με θετικές αντιδράσεις. Ελαφρώς αυξημένοι τίτλοι ειδικών για τα δηλητήρια IgE αντισωμάτων παρατηρούνται στο 5-30% των ατόμων χωρίς ιστορικό αντιδράσεων μετά νυγμό Υμενοπτέρων. Οι δοκιμασίες RAST και οι αντίστοιχες δερματικές εμφανίζουν ικανοποιητική συχέτιση που κυμαίνεται από 73% έως 92% για τις μέλισσες και από 54% έως 74% για τις σφήκες.

Τα κύρια πλεονεκτήματα των δερματικών δοκιμασιών είναι η υψηλή τους ευαισθησία, το σχετικά χαμηλό κόστος και η άμεση ανάγνωση του αποτελέσματος. Τα κύρια πλεονεκτήματα των RAST είναι ότι δεν θέτουν σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς και ότι δεν επηρεάζονται από φάρμακα και δερματοπάθειες.

Eκτός των ειδικών IgE αντισωμάτων σημαντικό ρόλο στην αλλεργία μετά νυγμό Υμενοπτέρων παίζουν και τα ειδικά IgG αντισώματα που διαπιστώθηκαν αρχικά από τον Cooke το 1934 και επιβεβαιώθηκαν στις επόμενες δεκαετίες από σημαντικό αριθμό άλλων ερευνητών. Τα εν λόγω αντισώματα φαίνεται ότι αναστέλλουν ανταγωνιστικά την αντίδραση μεταξύ των IgE αντισωμάτων που είναι συνδεδεμένα στο κύτταρο με τα αλλεργιογόνα. H ανίχνευσή τους γίνεται με την βοήθεια ραδιοανοσολογικών μεθόδων σταθερής φάσεως

(solid phase radioimmno-assays) ή με τεχνικές ELISA (enzyme-linked immunosorbent assays). Mε τις μεθόδους αυτές διαπιστώνονται συνήθως υψηλοί τίτλοι ειδικών IgG αντισωμάτων έναντι των δηλητηρίων των εντόμων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ανοσοθεραπεία. Οι μελισσοκόμοι που εκτίθενται πολλαπλώς στο δηλητήριο των μελισσών εμφανίζουν εξαιρετικά υψηλές τιμές IgG. Οι παρατηρήσεις αποδίδουν στην είδική για τα δηλητήρια IgG τον προστατευτικό ρόλο της ανοσοθεραπείας. Παρά ταύτα ακόμη και ιδιαίτερα υψηλοί τίτλοι ειδικής ΙgG δεν εγγυώνται την προστασία του ατόμου σε περίπτωση νέου τσιμπήματος. Οπως και στην περίπτωση της IgE έτσι και οι τιμές της IgG εξαρτώνται από την ηλικία και είναι ιδιαίτερα υψηλές στα παιδιά ελαττούμενες σταδιακά με την πρόοδο της ηλικίας. Ο υψηλός τίτλος της IgG είναι ενδεικτικός πρόσφατης έκθεσης στο συγκεκριμένο δηλητήριο και παρά το γεγονός ότι δεν αποτελεί κριτήριο έναρξης ή όχι ανοσοθεραπείας, έχει κάποια σημασία στον έλεγχο της ειδικής απευαισθητοποίησης.

Στην προσπάθεια διερεύνησης των αντιδράσεων υπερευαισθησίας στο δηλητήριο των Υμενοπτέρων έχουν κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί διάφορες δοκιμασίες χωρίς όμως να καταφέρουν να εδραιωθούν σαν κύρια διαγνωστικά μέσα. Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται η δοκιμασία απελευθέρωσης της ισταμίνης, η δοκιμασία αποκοκκίωσης των βασεοφίλων, η δοκιμασία πρόκλησης με το έντομο που προκαλεί τις αντιδράσεις (πάντοτε σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και με τοποθέτηση ενδοφλεβίου καθετήρα πριν τη δοκιμασία), η διασταυρούμενη ραδιοανοσοηλεκτροφόρηση (CRIE) και η δοκιμασία ενεργοποίησης των αιμοπεταλίων.


ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Εχοντας γνώση της βιολογίας των Υμενοπτέρων είναι δυνατή η ελαχιστοποίηση των κινδύνων που συνεπάγεται ένα νέο τσίμπημα με τη λήψη διαφόρων προφυλακτικών μέτρων. Πέραν αυτών ο ερασιτέχνης ή ο επαγγελματίας μελισσοκόμος θα πρέπει να πεισθεί να εγκαταλείψει την συγκεκριμένη ενασχόληση.


ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Το τσίμπημα του μη αλλεργικού ατόμου από ένα Υμενόπτερα προκαλεί επώδυνο και συχνά κνισμώδες τοπικό οίδημα που μπορεί συχνά να επιμολυνθεί. Η προσεκτική αφαίρεση του κεντριού και η εφαρμογή περιφερικής περίδεσης σε τακτά χρονικά διαστήματα αποτελεί το πρώτο βήμα στην επείγουσα θεραπευτικά αντιμετώπιση. Το σημείο του νυγμού πρέπει να απολυμανθεί. Τα ειδικά "μολύβια εντόμων" ("insect pens") περιέχουν μεταξύ των άλλων και συστατικά όπως αμμωνία, καμφορά, μενθόλη ή τοπικά αναισθητικά που καταπραϋνουν σημαντικά τον πόνο. Δεν συνιστάται η χρησιμοποίηση κρεμών ή αλοιφών αντιισταμινικών προς αποφυγή επιβραδυνόμενων αντιδράσεων που συχνά επιφέρουν τα εν λόγω σκευάσματα. Οταν το τσίμπημα είναι στο εσωτερικό του στόματος συνιστάται η άμεση διακομιδή του ατόμου σε ιατρικό περιβάλλον λόγω της πιθανής εμφανίσεως λαρυγγικού οιδήματος. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις είναι ενδεδειγμένη η διενέργεια διασωλήνωσης, τραχειοτομής ή κρικοθυρεοτομής.

O κίνδυνος τοξικής αντίδρασης απειλητικής για την ζωή του ατόμου είναι ορατός όταν τα τσιμπήματα είναι περισσότερα από 50 για τα παιδιά και 100-500 για τους ενήλικες. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται η νοσοκομειακή νοσηλεία εξ αιτίας των επιπλοκών που μπορεί να εμφανισθούν και περιλαμβάνουν την νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί αιμοδιύλιση και το καρδιαγγειακό shock. Σε όλες τις περιπτώσεις πολλαπλών τσιμπημάτων συνιστάται η χορήγηση κορτικοστεροειδών σε μεγάλες δόσεις και αντιισταμινικών ενδοφλεβίως ενώ συνιστάται και η χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος.

Οι μεγάλες τοπικές αντιδράσεις συχνά είναι εκτεταμένες και καταλαμβάνουν ολόκληρα μέλη ενώ συχνά συνοδεύονται από λεμφαγγειίτιδα και λεμφαδενοπάθεια. Στις περιπτώσεις αυτές αρκεί η χορήγηση κάποιου αντιισταμινικού, η εφαρμογή κρύων επιθεμάτων και τοπικών στεροειδών και η ανύψωση του άκρου. Οταν το οίδημα είναι εκτεταμένο η συστηματική χορήγηση στεροειδών (από το στόμα) για μικρό χρονικό διάστημα είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική.


Θεραπευτική αντιμετώπιση συστηματικών αλλεργικών αντιδράσεων

Τα σημαντικότερα φάρμακα για την αντιμετώπιση των συστηματικών αλλεργικών αντιδράσεων είναι τα συμπαθητικομιμητικά, τα αντιισταμινικά και τα κορτικοστεροειδή. Η αδρεναλίνη είναι και παραμένει το φάρμακο εκλογής για την αποτελεσματική αντιμετώπιση των αναφυλακτικών καταστάσεων. Xορηγείται παρεντερικά (ενέσιμα) ή δι' εισπνοής και η δράση της είναι άμεση προκαλώντας βρογχοδιαστολή και αυξάνοντας την αρτηριακή πίεση. Οι όποιες παρενέργειες αφορούν κυρίως την ενδοφλέβιο χορήγηση του φαρμάκου (1:10.000) και περιλαμβάνουν την αύξηση των απαιτήσεων της καρδιάς σε οξυγόνο, την ελάττωση της αιματικής ροής στα στεφανιαία αγγεία και την πρόκληση αρρυθμιών ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις το φάρμακο έχει ενοχοποιηθεί για την πρόκληση εμφράγματος. Η υπέρταση, η στεφανιαία καρδιοπάθεια και ο υπερθυρεοειδισμός αποτελούν σχετικές αντενδείξεις για την παρεντερική χορήγηση των συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων.

Τα αντιισταμινικά φάρμακα δρουν αμέσως μετά την ενδοφλέβιο χορήγησή τους και μετά από 15-30 λεπτά από την κατάποσή τους. Επειδή κατά την αλλεργική αντίδραση εκτός από την ισταμίνη παράγονται και απελευθερώνονται και άλλοι μεσολαβητές η αποκλειστική χορήγηση αντιισταμινικών δεν επαρκεί για την αντιμετώπιση του προβλήματος. Αντίθετα συνιστάται ο συνδυασμός των δύο τύπων αντιισταμινικών (Η1 + Η2). Η καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος (υπνηλία) που αποτελούσε την κύρια ανεπιθύμητη ενέργεια των παλαιότερων σκευασμάτων έχει ελαχιστοποιηθεί ακόμη και εξαληφθεί από τα νεώτερα σκευάσματα 2ας γενεάς.

Η δράση των κορτικοστεροειδών (κορτιζονούχων φαρμάκων) μετά από παρεντερική χορήγησή τους κυμαίνεται από 1 έως 4 ώρες και στοχεύει στην αναστολή της σύνθεσης των σημαντικών μεσολαβητικών χημικών ουσιών των διαφόρων κυττάρων. Οταν απουσιάζουν τα αναπνευστικά ή τα καρδιαγγειακά συμπτώματα η ενδοφλέβιος χορήγηση αντιισταμινικών είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την αντιμετώπιση της κνίδωσης και του αγγειοοιδήματος σε συνδυασμό με την από του στόματος ή την παρεντερική χορήγηση κορτικοστεροειδών.


Θεραπεία αναφυλακτικού shock

Η ανύψωση των άκρων του ασθενούς (θέση shock) και η υποδόρια χορήγηση αδρεναλίνης (1:1000) σε δόση 0.3 έως 0.5 ml αποτελούν τα πρώτα βήματα στην αντιμετώπιση του αναφυλακτικού shock. Ακολουθεί η ενδοφλέβια χορήγηση Η1 και Η2 αντιισταμινικών και πρεδνιζολόνης, η παρεντερική αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών, η διασωλήνωση και η υποβοήθηση του αερισμού με μηχανικά μέσα κατά περίπτωση.

Μετά την αντιμετώπιση των οξέων συμπτωμάτων, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται από τον Αλλεργιολόγο για την φύση του προβλήματός τους, για τα προφυλακτικά μέτρα που θα πρέπει να λαμβάνουν και για την πιθανότητα ενάρξεως ανοσοθεραπείας μετά από λεπτομερή εργαστηριακό έλεγχο. Ταυτόχρονα τους διδάσκεται η τεχνική χορήγησης αδρεναλίνης και τους προκαθορίζεται η ανάλογη δόση κατά περίπτωση. Στο εμπόριο υπάρχουν ειδικά κυτία πρώτων βοηθειών που περιέχουν και ενέσεις αδρεναλίνης (Ana-Kit, Dome Hollister Stier), αλλά και συσκευές αυτόματης έγχυσης προκαθορισμένης δόσης του φαρμάκου (Mini-I-Jet, IMS - Epipen Adult & Junior, Center Laboratories - FastJekt, Allergopharma Joachim Ganzer KZ).


ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ανοσοθεραπεία αποτελεί σήμερα την θεραπεία εκλογής για περιπτώσεις αλλεργικών αντιδράσεων ύστερα από νυγμό Υμενοπτέρων.

Η αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας με εκχυλίσματα δηλητηρίων σφηκών και μελισσών είναι δεδομένη και σημαντικός αριθμός εργασιών αποδεικνύει την θετική της επίδραση στην ελαχιστοποίηση των αλλεργικών αντιδράσεων. Σε ποσοστό 71-100% των ασθενών που υποβάλλονται σε ανοσοθεραπεία δεν παρατηρούνται περαιτέρω συστηματικές αντιδράσεις μετά από πρόκληση με ζωντανό έντομο ή τυχαίο τσίμπημα. Στις περισσότερες μελέτες που αφορούσαν παιδιά ή που οι ασθενείς υποβάλλοντο σε ανοσοθεραπεία με δηλητήριο σφήκας το ποσοστό προφύλαξης είναι εντυπωσιακά υψηλό (98-100%). Το ποσοστό επιτυχίας είναι χαμηλότερο στους ενήλικες κυμαινόμενο περί το 87%.

Η απόφαση για την έναρξη ανοσοθεραπείας στηρίζεται στο ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς. Με βάση τα ανωτέρω καθορίζεται ο κίνδυνος αντίδρασης μετά από νέο τσίμπημα και εκτιμάται η αλλεργική φύση των αντιδράσεων και η ψυχολογική κατάσταση του ατόμου. Δεν πρέπει να διαφεύγει της προσοχής το γεγονός ότι ο κίνδυνος θανάτου μετά από νυγμό Υμενοπτέρου είναι μικρός ακόμη και σε περιπτώσεις επανειλημμένων συστηματικών αντιδράσεων, ότι η ανοσοθεραπεία είναι χρονοβόρος, κοστίζει αρκετά και ενέχει κινδύνους.

Ο κίνδυνος κατά την επανέκθεση του ατόμου στο δηλητήριο των Υμενοπτέρων εξαρτάται από την ηλικία του ατόμου, την σοβαρότητα των προηγούμενων αντιδράσεων και συχνά, από το είδος του εντόμου. Στα παιδιά η πρόγνωση είναι πολύ καλύτερη έναντι των ενηλίκων και μάλιστα εκείνων που είναι μεγαλύτεροι των 40 ετών. Οι ασθενείς με ήπιες συστηματικές αντιδράσεις έχουν καλύτερη πρόγνωση συγκρινόμενοι με εκείνους που εμφάνισαν αναπνευστική ή καρδιαγγειακή συμπτωματολογία. Η ενασχόλιση του ασθενούς σε αγροτικές, κηπουρικές ή μελισσοκομικές εργασίες αυξάνει την πιθανότητα νέου τσιμπήματος. Η ανοσοθεραπεία δεν συνιστάται εάν δεν υπάρχει τεκμηριωμένη αλλεργία με βάση τις δερματικές δοκιμασίες και/ή τις δοκιμασίες RAST. Στη σπάνια περίπτωση που οι σχετικές δοκιμασίες είναι αρνητικές αλλά το ιστορικό του ασθενούς είναι σαφώς θετικό, η ανοσοθεραπεία θα μπορούσε να δράσει προστατευτικά παρά το γεγονός ότι οι αντιδράσεις δεν επισυμβαίνουν με την μεσολάβηση της IgE. Οσον αφορά την ψυχολογική κατάσταση του ατόμου είναι απαραίτητη η συνεργασία του για την επιτυχή έκβαση της εν λόγω μακροχρόνιας θεραπείας.

Κατά κανόνα, η έναρξη της ανοσοθεραπείας δεν συνιστάται στις εγκύους. Οταν όμως η ασθενής ευρίσκεται ήδη σε ανοσοθεραπεία συντηρήσεως χωρίς να εμφανίζει ιδιαίτερες αντιδράσεις τότε η ανοσοθεραπεία συνεχίζεται με την χαμηλότερη δυνατή δόση που παρέχει επαρκή προστασία. Σε αντίθετες περιπτώσεις κάθε πιθανή συστηματική αναφυλαξία μπορεί να οδηγήσει σε αποβολή του εμβρύου ή σε σοβαρή βλάβη της υγείας του.

Σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών δεν συνιστάται η έναρξη ανοσοθεραπείας με γνώμονα το ότι ο κίνδυνος από νέο τσίμπημα είναι μικρότερος ενώ οι πολλές ενέσεις είναι δυνατόν να έχουν ψυχολογικές επιπτώσεις στο παιδί. Στους μεγαλύτερους ασθενείς η απόφαση για ανοσοθεραπεία λαμβάνει υπ' όψη τον κίνδυνο πρόκλησης μονιμης βλάβης ή και τον θάνατο μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο. Οταν ο ασθενής είναι σε θεραπεία με καρδιολογικά φάρμακα (β-blockers), η χρησιμοποίηση φαρμάκων αντιμετώπισης μιας αναφυλακτικής αντίδρασης είναι δυνατόν να επιδεινώσει την κατάσταση, γι' αυτό συνιστάται η χορήγηση εναλλακτικών φαρμάκων.

Η επιλογή του αντιγόνου βασίζεται στο ιστορικό του ασθενή και στα αποτελέσματα των διαγνωστικών δοκιμασιών. Οταν αυτά συμφωνούν ή όταν ένα δηλητήριο είναι θετικό και ο ασθενής είναι σίγουρος για το είδος του εντόμου που τον τσίμπησε, η εκλογή είναι εύκολη. Οι δυσκολίες εμφανίζονται όταν οι δοκιμασίες είναι θετικές για περισσότερα του ενός δηλητήρια. Οταν οι δοκιμασίες με δηλητήρια μέλισσας και σφηκών είναι θετικές αλλά τα έντομα δεν έχουν μετά βεβαιότητας αναγνωρισθεί, η ανοσοθεραπεία επιτελείται και με τα δύο δηλητήρια. Οταν το έντομο έχει αναγνωρισθεί μετά βεβαιότητας αλλά και οι δοκιμασίες στα δηλητήρια της μέλισσας και των σφηκών είναι θετικές η ειδική απευαισθητοποίηση γίνεται με το δηλητήριο του εντόμου που τσίμπησε τον ασθενή. Επειδή η διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μεταξύ των διαφόρων σφηκών (vespula, dolichovespula, vespa) είναι ιδιαίτερα εκτεταμένη ένα μείγμα των εν λόγω δηλητηρίων αρκεί για την απευαισθητοποίηση. Οταν η συμμετοχή της polistes είναι βέβαιη χρησιμοποιείται μείγμα vespula και polistes.

H συνιστώμενη δόση συντηρήσεως είναι εκείνη των 100 μg πρωτεϊνης δηλητηρίου που ισοδυναμεί με δύο τσιμπήματα μέλισσας και ίσως πολύ περισσότερα σφήκας. Ορισμένοι ειδικοί χορηγούν 50 μg ενώ άλλοι συνιστούν υπερδιπλάσια δόση (200 μg). Αναμφισβήτητα η επιτυχία της θεραπείας είναι μεγαλύτερη με την χορήγηση μεγαλύτερων δόσεων το ίδιο όμως συχνότερες είναι και οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Τα ανοσοθεραπευτικά σχήματα σε γενικές γραμμές διακρίνονται: (1) στην ταχεία (rush) ανοσοθεραπεία κατά κανόνα σε εσωτερικούς (νοσοκομειακούς) ασθενείς, (2) στην συμβατική (conventional) ανοσοθεραπεία σε εβδομαδιαία διαστήματα και (3) στην σειριακή (cluster) ανοσοθεραπεία κατά την οποία χορηγούνται αρκετές ενέσεις την ίδια ημέρα μιά ή δύο φορές την εβδομάδα. Οι αλλεργικές αντιδράσεις εμφανίζονται συχνότερα στην ταχεία μέθοδο σε σύγκριση με τα περισσότερο συντηρητικά σχήματα. Μερικές φορές, η ανοσοθεραπεία προσαρμόζεται ανάλογα με την πορεία του ασθενούς. Eτσι η θεραπεία διακόπτεται όταν ο ασθενής προσβληθεί από ιογενή ή άλλη λοίμωξη ενώ σε περίπτωση διακοπής μεγαλύτερης των 2 μηνών το δοσολογικό σχήμα συνεχίζεται με το 1/2 της τελευταίας καλώς ανεκτής δόσεως και ακολουθεί εβδομαδιαία προοδευτική αύξηση μέχρις ότου επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο συντηρήσεως.

Η αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας με εκχυλίσματα δηλητηρίων Υμενοπτέρων ελέγχεται αναμφισβήτητα ύστερα από νέο τσίμπημα από το έντομο που προκάλεσε την ανεπιθύμητη συμπτωματολογία. Επειδή η δοκιμασία αυτή κρύβει κινδύνους, θα πρέπει να γίνεται με την γραπτή συγκατάθεση του ασθενούς και υπό ελεγχόμενες συνθήκες επείγουσας αντιμετώπισης αναφυλακτικών αντιδράσεων (στο νοσοκομείο). Το τυχαίο, χωρίς παρενέργειες, τσίμπημα επιβεβαιώνει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με τη διαφορά ότι η πιθανότητα εσφαλμένης αναγνώρισης του εντόμου στερεί τμήμα της αξιοπιστίας του γεγονότος σε σύγκριση με την δοκιμασία πρόκλησης.

Από εργαστηριακής πλευράς, η ειδική ανοσοσφαιρίνη-Ε (IgE_ συνήθως αυξάνει κατά την αρχική φάση της θεραπείας και φθάνει στα μέγιστα επίπεδά της σε 1 έως 3 μήνες. Στη συνέχεια σταδιακά ελαττώνεται. Μετά ένα έτος είναι συνήθως κάτω από την αρχική τιμή της και μετά πάροδο 3 ετών δεν είναι ανιχνεύσιμη στο 10 έως 20% των ασθενών με αυξημένη, αρχικά, ειδική για το δηλητήριο IgE. Η δερματική ευαισθησία εμφανίζει γενικά παρόμοια πορεία παρά το γεγονός ότι οι δερματικές δοκιμασίες παραμένουν θετικές για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα σε σύγκριση με τις δοκιμασίες RAST. Τα ειδικά αντισώματα IgG αυξάνουν ταχέως κατά την αρχική φάση και μάλιστα κατά το πρώτο τρίμηνο και στη συνέχεια παραμένουν σε επίπεδα συνήθως υψηλότερα των αρχικών καθόλη τη διάρκεια της θεραπείας. Σαν κανόνας, η αρνητικοποίηση των δερματικών δοκιμασιών και των αντίστοιχων RASTs κατά τη διάρκεια της θεραπείας είναι ενδεικτική της απώλειας της κλινικής ευαισθησίας.

Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από την βαρύτητα των αντιδράσεων αλλά και από τον βαθμό συνεργασίας μεταξύ ασθενούς και ιατρού. Δεν είναι επί του παρόντος γνωστή η ακριβής διάρκεια της ειδικής αυτής θεραπείας. Γεγονός είναι ότι η ανοσοθεραπεία διαρκεί κατ' ελάχιστον 3 έως 5 χρόνια ενώ τα κριτήρια διακοπής της χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης.

Η πλειοψηφία των αντιδράσεων που εκδηλώνονται κατά την διενέργεια της απευαισθητοποίησης είναι αλλεργικής φύσεως. Σπανίζουν σε δόσεις μικρότερες του 1 μg και είναι ιδιαίτερα συχνές στα δοσολογικά σχήματα μεταξύ 10 και 50 μg. Υποκειμενικά συμπτώματα είναι δυνατόν να εμφανιστούν σε όλες τις δόσεις ακόμη και ύστερα από χορήγηση εικονικού φαρμάκου (placebo). Δεν έχουν ανακοινωθεί μακροχρόνιες αρνητικές επιδράσεις της ανοσοθεραπείας ενώ δεν έχουν περιγραφεί θάνατοι κατά την διενέργειά της. Η συχνότητα των ανεπιθυμήτων ενεργειών εξαρτάται από το είδος του δηλητηρίου που ενίεται, την ηλικία του ασθενούς, τη βαρύτητα της τελευταίας συστηματικής αντίδρασης και το θεραπευτικό πρωτόκολο που εφαρμόζεται. Το δηλητήριο της μέλισσας προκαλεί περισσότερες συστηματικές αντιδράσεις σε σύγκριση με το αντίστοιχο της σφήκας. Παράλληλα τα δηλητήρια των polistes και hornet ενοχοποιούνται για συχνότερες αντιδράσεις έναντι του δηλητηρίου της μεγάλης σφήκας (vespula). Τα παιδιά εμφανίζουν λιγότερο συχνά αλλεργικές αντιδράσεις συγκρινόμενα με τους ενήλικες ενώ οι ασθενείς με ιστορικό βαρέων συστηματικών αντιδράσεων εμφανίζουν κατά κανόνα συχνότερα και αντιδράσεις κατά την θεραπεία. Γενικά, η συχνότητα των ανεπιθυμήτων αντιδράσεων κατά την ανοσοθεραπεία με δηλητήρια Υμενοπτέρων δεν είναι υψηλότερη εκείνης με εκχυλίσματα γύρεων, ακάρεων οικιακής σκόνης ή μυκήτων (αεροαλλεργιογόνα).

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι δυνατόν να προληφθούν έως ένα βαθμό όταν της ενέσεως του εκχυλίσματος προηγείται λεπτομερής κλινική εξέταση του ασθενούς, ενημέρωση του γιατρού σχετικά με την ανοχή της τελευταίας δόσης και την γενική κατάσταση της υγείας του ατόμου. Το αλλεργιογόνο ενίεται βαθέως υποδορίως στην έξω επιφάνεια του βραχίονα με συνεχείς αναρροφήσεις προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο τυχαίας ενδαγγειακής εγχύσεως του διαλύματος. Ο ασθενής παραμένει πάντοτε υπό παρακολούθηση για 45 έως 60 λεπτά μετά την ένεση. Για την αντιμετώπιση των αλλεργικών αντιδράσεων θα πρέπει να υπάρχουν πάντοτε διαθέσιμα ενέσιμα (αδρεναλίνη, πρεδνιζόνη, αμινοφυλλίνη, αντιισταμινικά), εισπνεόμενα (αδρεναλίνη, βρογχοδιασταλτικά) και από το στόμα χορηγούμενα (αντιισταμινικά, κορτικοστεροειδή) φάρμακα και εξοπλισμός καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις η ανοσοθεραπεία δεν αποβαίνει επιτυχής. Ετσι, είτε οι επανειλημμένες αλλεργικές αντιδράσεις δεν επιτρέπουν να φθάσει ο ασθενής σε θεραπεία συντηρήσεως, είτε ο ασθενής εμφανίζει εκ νέου συστηματικές αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά από νέο τσίμπημα του εντόμου για το οποίο υποβάλλεται σε ανοσοθεραπεία. Στις σπάνιες αυτές περιπτώσεις ο ασθενής διδάσκεται και εφοδιάζεται με τον απαραίτητο φαρμακευτικό εξοπλισμό για την αντιμετώπιση των νυγμών των Υμενοπτέρων, ενώ η ανοσοθεραπεία διακόπτεται.

3 σχόλια: